１ヶ月あたりの介護保険サービスの自己負担額（世帯の合計）が、下記の金額を超えた時にその超えた金額の支給を受けるための申請です。

必要なもの

・介護保険高額介護（介護予防）サービス費支給申請書
・領収書

上限額 

生活保護の受給者の方等
世帯の上限額：１万５，０００円
個人の上限額：１万５，０００円

世帯全員が町民税非課税で
・老齢福祉年金受給者の方
　世帯の上限額：２万４，６００円
　個人の上限額：１万５，０００円
・合計所得金額と課税年金収入額の合計が８０万円以下の方等
　世帯の上限額：２万４，６００円
　個人の上限額：１万５，０００円
・合計所得金額と課税年金収入額の合計が８０万円超の方等
　世帯の上限額：２万４，６００円
　個人の上限額：２万４，６００円

町民税課税世帯の方
　世帯の上限額：３万７，２００円
　個人の上限額：３万７，２００円